Kolorektal Metastazlarda Karaciğer Nakli

Amerika Kanser Birliği'nin 2023 tahminlerine göre Amerika’da 106.970 yeni kolon kanseri ve 46.050 yeni rektum kanseri vakası beklenmektedir. Ülkemizde ise yıllık yaklaşık 20.000 civarında kolorektal kanser yeni vakası görülmektedir. 2020 verilerine göre bunların 12200 kadarı kolon 8700 kadarını rektum kanserleri oluşturmaktadır. https://gco.iarc.fr/

Kolorektal kanser olgularının 50% sinde metastaz (diğer organlara yayılım) gelişmektedir. Bu metastazlara yönelik cerrahi rezeksiyon uygun hastalarda yaşam süresini 40-60% kadar artırmaktadır. Her ne kadar günümüz gelişmiş sistemik tedavi çeşitleri ve girişimsel tedavi yöntemleri başlangıçta operasyona uygun olmayan hastaları ameliyata uygun hale getirse de bu grup hastaların çoğunun ilk teşhis anında ameliyata uygun olmayacak kadar ileri evrede olduğu unutulmamalıdır.

Kolorektal karaciğer metastazlarının yönetiminde karaciğer nakline tekrar ilgi artışı

Günümüzde karaciğer nakli özellikle hepatosellüler karsinom ve Klatskin tümörü gibi primer karaciğer kanserlerinde cerrahi rezeksiyondan daha iyi sonuçlar vermektedir.

Metastatik nöroendokrin tümöre yönelik karaciğer nakli yapılan hastalar sadece sistemik tedavi alanlarla karşılaştırıldığında daha uzun yaşam süresine sahiptirler. Son 20 yıldır her ne kadar karaciğer metastazlı kolorektal kanserde karaciğer nakli başlangıç tecrübeleri çok yüz güldürücü olmasa da kolorektal kanserlerdeki tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılması ile karaciğer nakli daha güvenli yapılabilir hale gelmiştir.

2013 te Norveç SECA-I çalışması 5 yıllık yaşam oranlarını 60% olarak bildirdi. 2015 yılında Annals of Surgery de yayınlanan bu çalışmada 21 hastaya neoadjuvant kemoterapi sonrası karaciğer nakli uygulandı. .genel yaşam süreleri kabul edilebilir olsa da rekürrens oranları yüksek kalmış ve uzun takip sonrası sadece 33% hastada hastalıksız sağ kalım sağlanabilmiştir.

Daha sıkı bir hasta seçim kriterine sahip takip eden SECA-II çalışması ise 2020 de yine Annals of Surgery de yayınlandı. Hastalar kemoterapiye en az 10% radyolojik yanıt göstermeli ve teşhis ile karaciğer nakli arası 1 yıldan fazla olmalıydı. Bu çalışmada ise 5 yıllık yaşam 83% e kadar uzamıştı.

Sonraki çalışmalar karaciğer metastazlı kolorektal kanserler için bu sonuçları şu anki tedavi modaliteleri ile karşılaştırdılar. Kemoterapi ile karşılaştırıldığında sonuçlar daha iyiydi; özellikle düşük tümör yükü olanlarda portal ven embolizasyonu ile yapılacak metastazektomi yüksek tümör yükü olanlara göre bariz avantajlı sonuçlar getirmekteydi. Bu sonuçlar Amerika’da bazı merkezlerde bu hasta grubunda aktif karaciğer nakli protokolünü uygulamayı destekledi.

Karaciğer nakli için hasta seçim protokolü

Dr.Jones ve arkadaşlarının desteği ile kolorektal karaciğer metastazlarında karaciğer nakli seçeneğini sunan birkaç merkezden biri Mayo Klinik, Florida. Bizde merkezimizde bu protokolü takip ederek , diğer tedavi modalitelerinin uygun olmadığı karaciğer metastazlı kolorektal kanser hastalarında karaciğer nakli öneriyoruz.

Karaciğer nakli adayı olmak için aranan şartlar

Genel kriterler

Primer tümör çıkartılmış olmalı,
Karaciğer metastazları cerrahi çıkarıma uygun olmamalı,
Hastalar 65 yaşını geçmemiş olmalı,
Vücut kitle indeksi 30 u geçmemeli,
ECOG skoru 0 veya 1 olmalı,
Hastaların önemli kardiyak sorunları olmamalıdır.

Onkolojik kriterler

Primer tümör patolojisi T4a ve N1c evresi ve altı
Ekstrahepatik hastalık olmamalı
Karsinoembriyonik Antijen (CEA) <80 mikrogram/Lt
Karaciğer metastazları tanısı sonrası 6 aylık kemoterapi süreci bitmiş olmalı
Kemoterapide en az 10% tümör yanıtı olmalı
BRAF v600E mutant olmamalı
Yüksek mikrosatellit instabilitesi (MSI-H) ya da Lynch Sendromu olmamalı
Tüm hastalar Multidisipliner konseyden olur almalı

Hastalar sadece canlı vericili karaciğer donörlerini almayı kabul etmelidir.

Potansiyel adaylar standart bir organ nakli taramasına girecek; tüm abdomen manyetik rezonans görüntülemesi ve ekstrahepatik hastalığı dışlamak için PET_CT uygulanacaktır. Eğer nakil ekibinin de bulunduğu multidisipliner konsey tarafından hastalar uygun görülürse bu grup hastalara karaciğer nakli yapılacaktır.