Safra Kesesi ve Safra Yolları Cerrahisi
Safra Kesesi Problemleri
Safra kesesi problemleri çoğu kez safra taşlarına bağlıdır. Safra taşları genel olarak kolesterol ve safra tuzlarının birleşiminden oluşurlar. Neden bazı insanlarda safra taşı oluştuğu tam bilinmemektedir. Safra taşı oluşumunu engel olabilecek bir yöntem yoktur. Bu taşlar safra kesesi kanalını tıkayarak ağrıya ve akut safra kesesi iltahabına(akut kolesistit) neden olabilirler. Ana safra kanalına düşerek sarılığa ve akut pankreatit olarak adlandırılan ciddi bir probleme neden olabilirler. Safra kesesi kanseri %80 oranında safra taşlarıyla birliktedir. Ancak taşların kanser oluşumundaki rolü konusunda bilimsel bir veri yoktur.
Safra Taşı Nasıl Tanınır ve Tedavi Edilir?
Safra kesesi taşına bağlı şikayetlerinbaşlıcası sağ üst kadranda ve/veya orta hatta olan ağrılardır. Bu ağrılar sağda omuza, bele, sırt yayılabilir. Tanıda en sık kullanılan yöntem ultrasonografidir. Safra taşları ağrı şikayetlerine veya herhangi bir komplikasyona neden olmuşsa tedavi gerektirirler. Tek kalıcı tedavi yöntemi safra kesesinin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Açık veya kapalı (LaparoskopikKolesistektomi) olarak yapılabilen bu işlem en sık yapılan ameliyatlardandır. Laparoskopik yöntem daha az ağrıya neden olması, kısa hastane yatış süresi ve hızlı iyileşme dönemi ile her hastada ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır.
AsemptomatikKolelitiazis
Safra kesesi taşı tüm dünyada sık rastlanılan bir problemdir. Batıda erişkin populasyonun %10-15’inde bulunur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da bu oranın %6-7 ‘lerde olduğu gösterilmiştir. Bu taşların çok büyük çoğunluğu herhangi bir belirtiye neden olmamaktadır. Semptomatik olma oranının azlığına rağmen toplumda rastlanma sıklığının çok yüksek olması safra kesesi cerrahisini en sık yapılan ameliyat konumuna getirmektedir. Alternatif tedavi yöntemlerinin başarısızlığı ve laparoskopikkolesistektominin yaygınlaşması kolesistektomi sayısında artışa neden olmuştur. Bu yöntemin kısa hospitalizasyon, iyi kozmetik etki ve erken işe başlama gibi avantajlarının hasta ve hekim bakış açısını değiştirerek endikasyon eşiğini düşürdüğü bilinen bir gerçektir.
Laparoskopik cerrahinin avantajlarının cerrahi endikasyonlarda bir değişikliğe neden olup olmaması gerektiği tartışmalı bir konudur.
Ultrasonografinin yaygın olarak kullanılıyor olması asemptomatik çok sayıda hastanın saptanmasına neden olmaktadır. Asemptomatik taşların doğal seyri ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğunluğunda taşların çok büyük kısmının uzun süreler hiçbir belirti vermediği, yılda ortalama %1-4 oranında semptomların veya komplikasyonların ortaya çıktığı gösterilmiştir. İlk beş senede %10, yirmi senede de %20 hastada semptom veya komplikasyon ortaya çıkmaktadır.
Semptomatik safra kesesi taşında cerrahi gerekliliği konusunda cerrahi dünyasında tartışma yoktur ancak sessiz safra kesesi taşı konusunda açık kolesistektomi döneminde olduğu gibi laparoskopi döneminde de farklı yaklaşımlar söz konusudur. Semptom gelişen hastalarda bunu önceden tahmin ettirebilecek taşa ait faktörler var mıdır araştırılmış ancak sayı, çap, kompozisyon gibi faktörlerden hiçbirisinin semptomların veya akut kolesistit, pankreatit gibi komplikasyonların gelişimini tahmin etmede başarılı olmadığı gösterilmiştir.
Taşın ortaya çıkışıyla semptomların gelişimi arasındaki sürenin ne olduğu konusu da tartışmalıdır. Mok karbon tarihleme yöntemiyle yaptığı çalışmada taş oluşumuyla belirtilerin ortaya çıkması arasındaki sürenin ortalama 8 yıl olduğunu bulmuştur. Ancak Gracie ve Ransahofsemptomatik olacak olanların kısa sürede ortaya çıktığını bildirmişlerdir. Lund’un çalışmasında da hastaların çoğunluğu ilk 5 senede semptomatik olmuşlardır.
Safra taşlarının ilk semptomu ciddi bir komplikasyon mudur yoksa hastaların çoğunluğunda komplikasyonlar ortaya çıkmadan önce ağrı atakları mı ortaya çıkmaktadır? Bu konuda da değişik görüşler vardır. Birçok çalışmada komplikasyonlar ortaya çıkmadan öce hastaların çoğunluğunda belitilerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Ancak Pickleman ve Gonzales’in serisinde hastaların %77’sinde ilk atak akut kolesistit olmuştur.
Başka bir tıbbi problem nedeniyle ultrasonografi yapılan ve safra kesesi taşı saptanan hastalarda gerçekleştirilen bir çalışmada 5 yıllık takipte 139 hastanın sadece 15’inde bilier kolik atağı gelişmiştir. Bu sonuçlarda diğer epidemiolojik çalışmalarda olduğu gibi çoğu hastanın asemptomatik kaldığını göstermektedir.
Diabet ve Sessiz Taşlar
Safra kesesi taşlarının diabetik hastalarda daha sık görüldüğü, komplikasyonların daha yüksek oranda olduğu ve bunlarında daha fazla morbidite ve mortaliteyle sonuçlandığı cerrahlar arasında yaygın bir görüştür. Ransahof akut kolesistit nedeniyle tedavi gören hastaların %14. 8’nindiabetik olduğunu bildirmiştir. Landau ve arkadaşları diabetik hastaların safralarında daha fazla üreme olduğunu, safra keselerinde daha fazla gangrenöz değişikliklerin ve perforasyonların görüldüğünü bildirmişlerdir. Diabetik hastalardaki otonomiknöropatinin belirtileri maskelediği bu durumunda tanının gecikmesine neden olduğu da öne sürülen bir hipotezdir.
Diabetik hastalarla ile ilgili bu çalışmalar profilaktikkolesistektominin önerilmesine ve uzun yıllarda pratik hayatta uygulanmasına neden olmuştur. Ancak geçmiş yıllarda bu hasta grubunda yapılan birçok çalışmada farklı sonuçlar ortaya konmuştur. Perrson ve arkadaşları yaptıkları çalışmada diabeti safra taşı gelişiminde bağımsız bir risk faktörü olarak bulmamışlar, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında diabetik hastalarda safra taşı prevalansında anlamlı bir farklılık gösterememişlerdir. Diabetik hastalarda akut kolesistitinmortalitesinindiabetik olmayanlarla karşılaştırıldığında çok yüksek bulunduğu eski çalışmalara karşın daha yeni çalışmalarda mortalitenin çok dramatik farklı olmadığı ancak morbiditenin yüksek olduğu saptanmıştır.
Asemptomatik hastaların seyrinde de diabetik olan ve olmayan arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Diabetik hastaların çok büyük çoğunluğunda da taşlar uzun süreler asemptomatik kalmaktadır.
Diabetik hastalardaki yandaş hastalıkların varlığı bu hastalarda oluşabilecek komplikasyonların daha yüksek morbidite ve mortaliteyle sonuçlanmasına neden olmaktadır. Bu durumda asemptomatik hastalara yaklaşımda tartışmaların devam ettirmektedir. Yapılan çalışmalar diabetik hastaların safra kesesi taşı açısından rutin olarak taranması gerekmediğini, her hastaya kolesistektomi önermenin doğru olmadığını ortaya koymuştur. Ancak her hasta tek başına değerlendirilmeli ve seçilmiş yüksek riskli hastalarda kolesistektomi düşünülmelidir.
Transplant Hastalarında Asemptomatik Taşlar
Solid organ transplant hastalarında safra kesesi taşı sıklığının yüksek olduğu ve bu hastalarda immünsupresyon nedeniyle enfeksiyözmorbiditenin daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Acil posttransplantkolesistektominin özellikle kalp tranplantasyonunda çok yüksek olduğu gene bu çalışmalarda ortaya atılmıştır. Bu sonuçlarda birçok transplant merkezinde hastaların rutin olarak görüntülenmesine ve bazı merkezlerdedeprofilaktikkolesistektominin uygulanmasına neden olmuştur.
Ancak literatürde ki çalışmaların az sayıda ve küçük hasta grupları üzerinde yapılmış olması bu konudaki uygulamaların birçok merkezde farklı olmasına neden olmuştur. Melvin ve arkadaşlarının 662 hastalık renaltransplant serisinde 52(%7) hastada kolesistektomi gerekmiş, komplikasyonlar 6 (%11) hastada görülmüştür. Hiçbir hastada greft kaybı görülmemiştir.
Günümüzde genel yaklaşım böbrek transplantasyonundaprofilaktikkolesistektominin gerekli olmadığı yönündedir. Ancak kalp transplantasyonu sonrası mortalitenin yüksekliği bu hastalarda profilaktikkolesistektomiyi haklı kıldırtmaktadır.
Safra Kesesi Kanseri ve Taşlar
Safra kesesi kanseri nadir ancak prognozu son derece kötü olan bir tümör tipidir. Safra kesesi taşı ile birlikte olma oranı %30-85 arasındadır ancak taş olan hastaların %1-2’sinde safra kesesi kanseri görülmektedir. Taş boyutu 3 santimden büyükse veya porselen safra kesesi varsa bu risk 10 kat artmaktadır. Safra kesesi kanseri riskini artıran bir başka risk faktörüde safra kesesi polipleridir. Bir santimden büyük adenomatöz poliplerde risk yüksek olduğu için profilaktikkolesistektomi yapılmalıdır. Taşa eşlik eden polip varlığında polip çapının ne olduğuna bakılmasızınkolesistektomi önerilmelidir.
Orak Hücreli Anemi ve Sessiz Safra Taşı
Orak hücreli anemi hastalarında hemoliz sonucu pigment safra taşı oluşumu yüksektir. Oraklaşma krizleri sırasındaki abdominalsemptomlarbilier kolik-akut kolesistit belirtileriyle karıştırılabileceği için bu hasta grubunda profilaktikkolesistektomi birçok grup tarafından önerilmiştir. Ancak geçmişte cerrahi girişim sonrası gelişen vazoaktif krizlerin yarattığı morbidite ve mortalite nedeniyle bu görüş çok yaygın olarak paylaşılmamıştır.
Laparoskopikkolesistektominin gündeme gelmesi, anestezik tekniklerin gelişmesi, vazoaktif krizi tetikleyen faktörlerin daha iyi anlaşılması, preoperatifparsiyelekschange transfüzyonlarla HbS seviyesinin %50’nin altına indirilmesi profilaktikkolesistektominin güvenilir bir şekilde uygulanmasına olanak sağlamıştır.
İnsidental Kolesistektomi
Kolesistektomi yapmanın tartışmalı olduğu durumlardan biriside başka bir nedenle ameliyat edilen hastalarda pre veya intraoperatif saptanan taş varlığıdır. Kolorektal, gastrik, jinekolojik cerrahi geçiren 109 hastalık bir seride 78 (%72) hastaya kolesistektomi yapılmış, 31 (%28) hastanın safra kesesi ise çıkartılmamıştır. Kolesistektomi grubunda sadece 2 hastada komplikasyon gelişirken, kolesistektomi yapılmayan gruptan 13 hastada semptomlar ortaya çıkmış ve bunlardan 7 hastayadalaparotomiden 2-11 hafta sonra açık kolesistektomi yapılması gerekmiştir. Yapılan birçok çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca bu çalışmalarda aynı seansta yapılan kolesistektominin güvenilir olduğu, komplikasyonları arttırmadığı gösterilmiştir.
